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吉安市医疗保障局通报13起典型案例
2021-10-21 11:50:57    来源:大江网
编辑:曾风    作者:彭晓华
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  大江网/吉安头条客户端讯 记者彭晓华报道:记者获悉,吉安市医疗保障局近日公布了13起欺诈骗保典型案例,警醒全市定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规,共同维护医保基金安全。

  吉安市第二人民医院多记治疗次数骗取医保基金案。经查,2019年1月1日至9月30日期间,吉安市第二人民医院存在多记治疗次数、多收费用问题,涉及医保基金支付59228元,涉及个人支付26533.5元。根据相关规定,吉州区医疗保障局追回违规医保基金59228元,行政罚款177684元,责令吉安市第二人民医院退回26533.5元给相关参保患者。

  江西健康佳源药房连锁有限公司富田店集中收卡刷卡,为非定点单位刷卡、串换项目案。经查,2019年12月期间,江西健康佳源药房连锁有限公司富田店集中收集当地村民医保卡,将卡中个人账户一次性刷完,走访时大部分村民表示,将医保卡交至当地卫生室(非医保定点医疗机构,与医保定点药店健康佳源富田店同一负责人),当时并未取药,准备春节前去拿补药或以后需要时再取药。另有个别村民表示刷卡购买了红参、天麻等;且刷卡时存在串换项目、未据实录入药品的现象。青原区医保部门根据相关规定,追回违规基金11042元,取消药店医保定点资格。

  井冈山市厦坪镇新城大药房无进销存数据案。经查,2019年11月8日在“秋季攻坚”行动专项检查中,发现井冈山市厦坪镇新城大药房店内医保和非医保无标识;根据药店提供的处方发现:处方书写不规范,无姓名、无时间、无诊断,存留不完整,未归档;未提供2018年1月至2019年9月期间的进销存数据。根据相关规定,井冈山医保部门扣除该药店20分、扣除违约金一万元,暂停医保协议三个月的处罚,但该药店不同意,拒绝在处罚书上签字,故对该药店处罚改为解除协议。

  吉安县永和镇中心卫生院在院率低、病历书写不规范案。经查,2020年1月9日,对吉安县永和镇中心卫生院等有关医疗机构进行日常稽核发现,当天在院患者86人,实际在院35人,在院率40.7%;另外发现该院医生刘医生、戴医生、罗医生,在书写病历时存在书写不完整、不及时,入院记录及病程记录未书写等情况。根据相关规定,扣除协议违约分值5分(对应扣除协议保证金2500元),另扣除刘医生、戴医生、罗医生医保定岗医师积分各2分。

  新干县城上乡大坑村李永龙卫生室违反新冠病毒肺炎防控规定暂停医保资格。经查,2020年3月,新干县城上乡大坑村李永龙卫生室在新冠病毒肺炎防控期间违反有关规定,违规接诊发热病人,被县卫生健康委员会暂时吊销医疗机构执业许可证。根据相关规定,经研究决定,暂停城上乡大坑村李永龙卫生室医保剧卡,待行政复议期满后,再做进一步处理。

  恩江镇大园社区卫生服务站不合理用药、购销存台账不规范案。经查,2019年5月至7月恩江镇大园社区卫生服务站滥用抗生素、购销存台账不完善,永丰县医保部门根据相关规定,对滥用抗生素扣协议分值8分,扣除违约金4000元,对购销存台账不规范扣协议分值5分,扣除违约金2500元,共计6500元。

  马埠卫生院为住院患者不合理使用限定药物和滥用抗生素案。经查,2019年1至8月份,马埠卫生院定岗医师不合理使用限定药物和滥用抗生素,如醒脑静注射液限颅脑外伤、高热惊厥、酒精中毒等患者,而在抽查的住院病历中使用该限定药物的住院患者均无适合以上限定内容的症状;大部分定岗医师未严格按《抗菌药物临床应用指导原则》进行开具抗菌药物,如患者体温正常,血象正常,未做药敏试验的前提下,违规使用左氧氟沙星注射液、头孢米诺注射液、头孢曲松注射液等抗菌药物的现象。峡江县医保局根据相关规定,追回马埠卫生院违规金额5498.91元。

  吉水县黄桥卫生院违规使用限病种、限病情药品案。经查,2019年6月11日,吉水县医保局对黄桥卫生院进行全面稽核。发现该院有限病种、病情用药、对应错误、建档立卡贫困户低标准入院、化验检查格式化等情况。根掘相关规定,对发现违规问题的黄桥卫生院做如下处理: 1.限制性用药违规金额17133.87不予支付;2、999感冒灵颗粒非医保串换对应成医保药品复方感冒灵颗粒纳入医保报销1145.40元不予支付,并处以2倍罚款,计2290.80元;3、与病情无关的检查288.00元不予支付,并对主治医师扣相对应的定岗医师积分。

  泰和县安康精神病医院涉嫌骗取医保基金案。经查,2019年底,随机抽查安康精神病医院病历及报账资料,发现存在以下几方面问题。1、不合理收费:血脂四项收费80元/次,比标准收费多收38元/次; 2、套餐式收费:如肝功能(大)、电解质四项、血脂四项等;3、将乙类项目按甲类上传:如尿液分析。以上问题涉及金额2555元。根据相关规定进行了以下处理:1责令整改;2、拒付违规金额16446.4元;3、处以3倍罚款,计49339.2元。

  衙前镇溪口村何伙明卫生所违规刷卡案。经查,2020年1月,遂川县医疗保障局工作人员通过医保系统和智能监控系统稽核情况,以及现场检查门诊统筹补偿明细表和电话回访患者询问补偿等情况发现,衙前镇溪口村何伙明卫生所存在故意分解处方、压卡补偿、代签字以及处方雷同的现象。遂川县医保局根据相关规定,追回违规刷卡补偿款1824元,取消何伙明卫生所医保定点医疗机构资格。

  安福县中医院涉嫌骗取医保基金案。经查,安福县中医院存在将不符合医保报销的打架受伤住院医疗费用纳入医保记账的问题,违规支付医保基金4204.2元。根据相关规定,安福县医疗保障局追回违规医保基金4204.2元,行政罚款5000元。

  永新县石桥卫生院涉嫌骗取医保基金案。经查,2019年5月至2019年10月期间,石桥卫生院存在将限工伤报销的复方甘露醇注射液纳入医保报销、人为分解住院,以及甲胎蛋白、降钙素测定、心肌梗死三项等检验项目超标准收费,涉及医保基金120372.94元。根据相关规定,扣回永新县石桥镇中心卫生院违规骗取的医保基金120372.94元到医保基金账户,并处2倍罚款,罚款金额为240745.8元。根据《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》第十一条规定,对相关责任医生暂停定岗医师资格一个月。

  万安县宝山乡便民药店武术分店未建立进销存数据案。经查,在2019年打击欺诈骗保专项治理检查中发现宝山乡便民药店武术分店药品管理混乱,不能提供2018年1月以来的药品进销存数据,根据相关规定,责令该药店立即整改,并暂停医保服务一个月。

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